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治疗咳嗽临典型病案 小柴胡汤解析

小柴胡汤出自《伤寒论》，主治伤寒少阳证。浙江省长兴县中医院副主任医师李孝文常以小柴胡汤加减治疗多种疾病，收到较满意的疗效，尤其以小柴胡汤加减治疗咳嗽具有丰富临床经验。

病因病机

李孝文认为，咳嗽责之肺失肃降，肺气上逆。病因有外感和内伤两类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入或从内发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

小柴胡汤解析

小柴胡汤出自《伤寒论》，第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或咳，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。”方后有加减法，最后一句是：若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升、干姜二两。

张令韶注曰：咳者，形寒伤肺，肺气上逆，故加干姜之热以温肺，五味之敛以降逆。《医宗金鉴》曰：咳者， 半表之寒，凑入于肺，故去参、枣，加五味子，易生姜为干姜以温之，虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也。外感病后长期咳嗽不愈，正是由于正气虚弱，不能轻易抗邪外出，而邪气亦不能径驱入里，导致疾病缠绵难遇，咳嗽常会有一两个月之久者。

小柴胡汤正可以使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。去人参生姜和大枣，是防其壅补，阻滞气机运行，干姜易生姜，增加辛散之力，利于肺宣肃。

辨证加减

李孝文据多年临床体会，典型的小柴胡汤证出现咳嗽在临床上并不多见，所以掌握经方用药的加减之法非常重要。若患者表证已除，久咳不愈，多白痰，易咳出，胸胁疼痛、舌淡、苔薄白腻，脉不浮或见细而无力，可用该方加陈皮、苏子等；若见咳吐黄痰、舌红、苔黄者，可合用麻杏石甘汤；若病人还有明显的表证，或复感外邪，若属风寒表虚证，则合用桂枝汤；属风寒表实证，则合麻黄汤；属风热，则合银翘散、桑菊饮之类。

典型病案

孙某，男，47岁，2013年10月8日初诊。

患者一个月前因为打球出汗受凉而咳嗽，干咳无痰，口苦，纳食不馨，无形寒身热，无胸痛，咳嗽日夜均有发作，咳甚则干呕，伴有便秘。曾服用氢溴酸右美沙酚糖浆、强力枇杷露、头孢地尼等治疗，无明显好转，故请李孝文诊治。

察其舌苔薄白，脉细弦。辨证属于邪据少阳半表半里，寒从半表入里犯肺而发咳嗽。

李孝文为该患者应用小柴胡汤加减，药用：炒柴胡12克，炒黄芩6克，姜半夏10克，生甘草6克，干姜6克，五味子6克，炙款冬花10克，炙紫菀10克。五剂，水煎服，每日1剂。

2013年10月15日二诊，咳嗽已较前大为减轻，仅偶有发作。效不更方，再进5剂，咳嗽痊愈，至今未作。 （章关春 方旭东 整理）

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