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咳嗽伴有下肢浮肿 五苓散

　　李某，女，56岁，咳嗽伴有下肢浮肿一月余。2013年5月4日初诊。

　　患者咳嗽，下肢浮肿，口苦，眼睛干涩，全身怕冷怕热，活动后汗出，略头痛，乏力，纳呆，小便灼热，大便欠畅，眠安。舌暗红，苔薄微腻，脉沉细缓。

　　证属膀胱气化不利，肺失宣降，治以温阳化气，通利三焦气机。以五苓散合小柴胡汤加减治之。

　　处方：生白术30克，桂枝9克，猪苓9克，泽泻9克，茯苓15克，柴胡9克，黄芩9克，党参12克，姜半夏6克，炙甘草3克。7剂，水煎400毫升，分早晚2次饭后温服。

　　2013年5月9日复诊：咳嗽大减，下肢肿减轻，口苦、眼睛干涩好转，偏头疼，无乏力感，口干不欲饮，偶叹息，纳可，小便灼热减，大便畅，眠安，舌暗红，苔薄，脉缓。

　　上方加滑石9克，白附子9克，7剂，水煎400毫升，分早晚2次饭后温服。

　　2013年5月16日：但见偶咳嗽，下肢略肿，余症消失，舌暗红，苔薄，脉缓。

　　生白术30克，桂枝9克，猪苓9克，泽泻9克，茯苓15克，  仙茅9克，仙灵脾9克，7剂，水煎400毫升，分早晚2次饭后温服。

　　服药后电话告知诸症消失。

　　按  五苓散出自《伤寒论》，具有利水渗湿、温阳化气之功，那么它利的是哪里的水湿呢？清代医家章楠在《医门棒喝·伤寒论本旨》写到“此方在伤寒门···故此方用术健脾，以桂通阳，阳气运化，水道流行，乃以二苓、泽泻导入膀胱而泄。所以经言：三焦者，水道出焉，属膀胱，而膀胱为三焦之下游也。又曰：气化则能出焉。谓三焦之气宣化，而膀胱之水方能出也。”由此可知，此方是调节三焦气机和水液失调的一张方剂。沈实夫在《吴医汇讲》中指出：“此治小便不利之主方，乃治三焦水道，而非太阳药也。”并指出五苓散的病位在三焦。

　　通过读书和临证，笔者体会五苓散当利三焦水湿。临床上对于三焦的症状，水湿停于上焦表现为咳嗽、口干不欲饮等肺系疾病，水湿停于中焦出现纳呆、腹胀等脾胃症状，水液蓄于下焦则为大小便不畅等症状，日久则水液代谢失常发为水肿，临证应当活学活用，三焦气化不利之证均可随证加减而用。

　　本案中患者咳嗽，下肢浮肿，纳呆，小便灼热，大便欠畅，均为三焦气化不利的表现，加之口苦、目涩等少阳证，故选用五苓散合小柴胡汤输利三焦气机，二诊针对头痛加白附子燥湿化痰，祛风止痉，解毒散结止痛，加滑石加强利水之功。三诊少阳证消，但见咳嗽与浮肿，故加仙茅、仙灵脾温肾阳以化水湿。方证相应，故疗效显著。

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