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独宣肺则肺失肃降不利于咳嗽的治疗

　　彭某，女，40岁，2013年8月2日初诊。

　　患者因咳嗽2天就诊。自述2天前冒暑外出游玩，夜则食火锅及冰激凌等冷饮，卧又吹风扇。翌日，回家后出现恶风，流涕，咽痒而咳，痰白、黏、少，咯之不爽，胸闷，气紧，纳眠尚可。舌红苔白腻，脉浮缓。诊断：咳嗽。证型：风热犯肺。方用桑菊饮加减。2剂，水煎服。

　　8月6日二诊：服上药后，恶风，流涕稍减，仍咳嗽，尤以夜甚，痰少不利，咳时喉及胸堵塞难受。舌淡红，苔白腻。脉濡数。表邪稍解，现痰浊阻肺较甚，方用清气化痰汤加减。再服2剂。

　　8月10日三诊：患者白天已不咳嗽，仅夜卧良久方咳嗽频频，痰白、少而粘，咳甚时干呕，咳时胸闷、气紧，舌淡苔白腻而干。从舌苔上看，患者体内寒湿甚。追问之，其又食冰冻水果。

　　笔者思患者感受暑热之气，又食饮生冷，内外合湿，酿生痰浊阻滞气机，影响津液布散，故舌白腻而干。暑热最易耗气伤津，加之又食燥热食物，炼津生痰，痰气交阻，故痰少而粘，咯之不利。如张璐云：“但嗽无寒热，痰不得出，极力咯之乃得一丝粘痰。”患者患病初受风邪，皮毛闭塞，肺失宣发于体表，肺气内迫则气紧胸闷，又寒饮食入胃循肺脉上犯于肺，则卧久咳嗽。此证寒热错杂，燥湿相兼。

　　如单燥湿化痰则更伤津液，单清热润肺则碍湿，独宣肺则肺失肃降不利于咳嗽的治疗。故用千金麦门冬汤，寒温并用，燥润同施，宣降同调。因无咳血，故去生地黄，加薏仁增强利湿。

　　处方：麦冬15克，桔梗10克，蜜炙桑白皮10克，法半夏10克，蜜紫菀10克，竹茹10克，炙麻黄6克，五味子5克，薏仁15克，甘草5克，生姜3片。水煎服，两日1剂，日服3次，每次180毫升，饭前温服。

　　上方服2剂，夜卧咳、气紧、胸闷等症消失，余再调理。

　　按：本方原为治火热乘肺，咳唾有血而设，但此病例正合寒包火、火中伏寒的病机。方中麦冬养阴润肺，并主“心腹结气”。半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。一润一燥促进肺胃津气流通，则寒热自除。紫菀化痰、降气、止咳。五味子上敛肺气，下滋肾阴。麻黄与桔梗开宣肺气，平喘利咽。此四药升降气机，复肺宣发肃降之职。桑白皮、竹茹与麻黄、法夏、生姜除痰饮则咳喘自止。用甘草调和诸药。

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