小儿发热 中药扶阳振颓

　　小儿为纯阳之体，似乎难以出现三阴证候。但不少小儿发热时，或因素体虚弱，或因治疗不当，伤及正气，导致出现邪热陷入三阴见症，亦不少见。此时，切记不可一见发热即清热，加重病情，而应以麻附辛、真武汤、四逆汤之类附子剂扶阳振颓。

　　太阳、少阴、太阴合病，初起时虽见发热咳嗽，风团鲜红而痒等热象，然患者疲倦甚，脉沉无力，少阴阳衰之象已显，故急当温阳解表，而非见热清热。

　　三阳、三阴合病、并病发热

　　“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”三阴病发热，尤其少阴病，疲倦欲寐状态非常突出，但临床上对于疲倦欲寐状态的把握，并非那么容易，有时出现误判，笔者就有这样的教训，下面举一例。

　　某女，33岁，2010年3月4日初诊。因银屑病一直门诊治疗。昨日突然出现高热，体温39.2℃，恶寒，身疼，无汗，纳差，口干，舌淡，脉细弦。此太阳少阳阳明三阳合病，给予小柴胡汤合葛根汤。

　　组方：柴胡25克，黄芩9克，党参9克，法半夏12克，麻黄12克，桂枝9克，葛根20克，大枣20克，生姜15克，炙甘草6克。笔者自信1剂即可退烧。

　　3月5日二诊，药后仍发热，体温39.3℃，恶寒，无汗，身疼，口干，纳呆，足凉，疲倦明显，口中粘，热饮后头部微汗，舌淡暗，舌体胖大，苔白微腻，脉沉细。头既得微汗，表实已解，不可再用麻黄剂；舌体胖大，苔白微腻，乃水饮为患，故予小柴胡汤合五苓散。

　　组方：柴胡18克，黄芩9克，党参9克，法半夏12克，苍术12克，桂枝9克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻15克，大枣20克，生姜15克，炙甘草6克，1剂，嘱不必过虑，药后当解。

　　然事与愿违，3月6日，病人来电告知发热仍未退，体温39℃以上，余仔细思考后，方断定并非仅三阳之病，此乃少阴表证，兼夹水饮，麻黄附子细辛汤合真武汤加桂。

　　组方：麻黄9克，熟附子15克，细辛6克，苍术15克，茯苓15克，白芍10克，桂枝10克，生姜15克。1剂。

　　3月7日上午来诊，发热退，体温37.6℃，疲倦减，口干不欲饮，不苦，舌红，偏暗，苔白少津，纳少，小便无不适。现经期第3天，经量少，左少腹轻压痛。查血常规：WBC14.81×109/L，N：0.76,L：0.107；尿常规未查；B超报告：肝未见异常，右肾盂可见2.25cm×1.79cm液性暗区，双侧输尿管未见明显扩张，考虑右肾盂少量积水（建议进一步检查）。

　　至此，诊断考虑可能肾结石，肾积水并感染高热。四诊合参，当属柴苓汤证，再予柴苓汤加减。

　　组方：柴胡25克，黄芩10克，法半夏15克，党参10克，苍术10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻15克，桂枝9克，生石膏45克，川芎6克，白芷5克，生姜15克，大枣30克，炙甘草6克，4剂。

　　3月10日，未再发热，复查血象：WBC7.81×109/L，尿常规：WBC+，镜检WBC23个/uL。口干，大便稀，精神状态明显好转，纳欠佳，有尿不尽感。舌边略红，舌质淡，体胖大，苔白微腻，脉细弦。予五苓散合猪苓汤。

　　组方：猪苓10克，茯苓12克，泽泻15克，桂枝6克，白术10克，滑石30克，阿胶10克，生薏仁30克，7剂。

　　3月18日，诸症消失，复查B超，双肾、膀胱、输尿管均未见异常，肾积水痊愈。转治其银屑病。

　　按：此案病情并非复杂，但辨证投药竟然一投不中，再投仍不建功。全在医者犯了以下毛病：

　　一是“先入为主，自以为是”。小柴胡汤与葛根汤合方治疗外感高热疗效卓著，医者历验颇多，均1~2剂间热退病安，故此次先入为主，但见恶寒、无汗、口干、纳少、疲倦，便谓三阳合病，结果一投不中。

　　二是诊察不细致。二诊时本有改正之机会，然仍粗疏大意，患者当时之疲倦状态，已非小柴胡汤之疲倦，虽然小柴胡汤因“血弱，气尽，腠理开……”之病机能出现高热时疲倦，但疲倦多不甚，而此患者疲倦非常明显，后细问之，自觉眼皮很重，欲寐，此其一大意处；舌体胖大虽然属五苓散证，但当时之舌质淡暗突出，当属少阴，未能细辨之，此其二大意处。

　　三是忽视脉沉细。《金匮要略》曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴”，未引起重视，仍考虑在三阳，此其三大意处，故二诊再投柴苓汤仍未建功。直至三诊时，方细心分析，考虑少阴表证，宜温阳解表，予1剂麻附辛合真武汤而热退症减。

　　有趣的是四诊时方现柴苓汤证，服柴苓汤后诸症大减，而提前1天服此方却毫无疗效，可见临证处方必须“方随证移”，一时之证必然一时之方，证变则方变，证移则方移，《伤寒论》曰：“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”，仲师已垂轨范，后学当深悟之。