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大便排困难“下病上治”愈便秘

　　董某某，男，66岁，北京市某大学职工。2012年9月26日就诊。

　　排大便困难2年，近月来加剧，近两年来不明原因，大便排出越来越困难，应用润肠中药及开塞露外用等办法皆无效。经做肠镜检查，未查出器质性病变。

　　诊时仍大便排出困难，每次30分钟左右。即便排到肛门边，也异常费力才能排下，便质不干，每2~4日一次，饮食正常，活动后腰痛，但疼痛不重，平时只是腰酸（拍片提示腰间盘突出），双下肢麻木时腰痛明显，小便正常，舌边有齿印色淡，苔薄白，脉沉缓无力。

　　此为肺气亏虚，大肠失养。治以补肺气，助肠气。

　　处方：黄芪15克，太子参15克，生白术15克，生山药20克，莲子肉20克，炙甘草10克，茯苓15克，木香10克，砂仁5克，陈皮12克。水煎两次，日2次服，4剂。 

　　2012年10月3日：药后大便功能稍有好转，脉舌同前，前方黄芪改25克，7剂。

　　2012年10月11日：药后排大便较前以通畅，仍以前方黄芪改40克，7剂。

　　2012年10月19日：共服上药25剂后，大便已基本正常，日排便一次。舌体仍胖大，色淡，苔薄白，脉沉缓无力。

　　为巩固疗效，再以前方服用7剂，隔日服1剂。

　　按  从患者症状看，舌体胖大、色淡、脉沉缓无力，大便不干结却为稀薄，可以诊为气虚。气虚为何脏气虚，是我们必须辨清的。该患者虽有腰痛，双下肢麻痛，是因腰间盘突出而致，没有其他肾虚症状，所以肾气虚可以排除，再次又没有心、肝脏症状。只剩有肺气了，所以定为肺气虚。因肺为五脏六腑之上，称为“华盖”，为水上之源，又和大肠相表里。大便的排泄又是通过大肠而排下的，肺气虚同时会导致了大肠气虚。大肠气虚而导致了排便功能无力而出现这种气虚便秘。

　　处方中的黄芪、太子参为君药补肺气，又配合白术、茯苓、炙甘草为臣，合太子参为四君子汤以健脾，取土生金，以补肺气，莲子肉、木香、砂仁为佐药，同时健脾和胃以助肺气。这样肺气得充，大肠气得助，而行推动大便之功，所以服药25剂而病愈。

　　初诊只用黄芪15克，服用4剂，是观察疗效，药后果然有效对症，所以后来黄芪逐步加至40克，这样达到了“尖兵初探，大军压境以取全功”的效果。

　　还要强调的是，大便秘结的诊断，必须辨清虚实，大便干燥者为阴虚，大便不干反而稀薄者为阳虚或气虚。决不可遇到便秘即火麻仁、郁李仁一齐上，更不可用大黄、枳实一齐泻。气虚便秘，中气脾胃虚者多见，肺气虚者少见，肺气中气虚二者相兼也有。总之，补气助其推动之力是为治疗大法。此外，大便秘结多和脾的运化功能有关系，所以治疗便秘时结合健脾气以助运化功能，或健脾和胃法一起应用，对治疗便秘有一定的协助作用。

　　□ 陈小沙  李慧文  王  洁  

　　董文娟  汪紫淅   海军总医院

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