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反复咳嗽10年余 方用肾气丸合麻黄附子细辛汤

　　临床中经常会遇见同时患有多种疾病的老年患者，用西药治疗难免顾此失彼，疗效也欠佳。但笔者抓主要矛盾，以经方治疗，往往能获得较好疗效，欣喜不已。现介绍典型病案。

　　病案

　　李某，男，74岁，2013年8月8日初诊。

　　患者反复咳嗽10年余，每逢感冒、气候变化、环境变化便旧病复发。既往有肺气肿、前列腺肥大，左肾结石、喘证、腰痛等病史。

　　刻诊：喘息无力，动则喘促，气不接续，发热，恶寒感甚剧，肢体浮肿，小便点滴难出，腰痛如断；舌质紫暗，苔白，脉沉涩。实验室检查：WBC：10.2×109/L。肺CT：1.双上肺纤维硬结钙化灶。2.慢支。3.肺大泡，肺气肿。4.左下肺结节影，考虑感染。5.肝脏多发低密度影，考虑囊肿。B超：肝肾囊肿，胆囊炎，胆结石，左肾结石，前列腺肥大（4.9厘米×3.9厘米×4.1厘米）。

　　入院后曾用抗炎、平喘治疗1周，上述症状仍无改善，邀求服中药救治。笔者辨证为肾气不足，肾阳亏虚，瘀浊阻塞之“喘证，癃闭”。治以温补肾气，助阳解表，方用肾气丸合麻黄附子细辛汤加人参、水蛭。

　　处方：熟地30克，山药30克，山茱萸30克，茯苓30克，泽泻10克，丹皮10克，肉桂3克，附子15克（先煎），麻黄10克，细辛3克，紫苏叶30克，人参30克，水蛭5克（冲服）。6剂，水煎服，日1剂。

　　复诊：自觉喘平，恶寒发热减轻，小便已利。药已中病，效不更方，续服6剂。诸证平稳。

　　解析：《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》指出：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》有：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”《伤寒论·辩少阴病脉证并治》“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”

　　本例患者年高，素体肾阳虚衰，复感外寒，肾气不足，阳气虚衰，经脉失养，故见腰痛，肢冷，肾不纳气，喘咳，气促；肾与膀胱相表里，肾阳虚弱不能化气利水，水停于内，因水致瘀，血行不畅，水瘀互结，故见小便不利难出。由此可见，肾阳不足，温煦无能，气化失司，水液代谢失常，复感寒邪为本证基本病机。

　　治宜温肾助阳解表，补气利尿，化气利水。方中附子大辛大热，肉桂益火，二药温通阳气，补肾阳之虚，助气化之复；肾为水脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化。“善补阳者，阴中求阳，阳得阴助，生化无穷。”补阳虽少，取其“少火生气”之意，即所谓“益火之原，以消阴翳”。

　　又该患者发热、恶寒较剧，神疲欲睡，说明身体阳虚，复感风寒；阳虚之体本应不发热，现反发热，恶寒较剧，是邪正交争所致。合用麻黄附子细辛汤温经通阳，散寒解表，方中重用人参、水蛭益气通络，化痰开瘀，改善“痰血凝结”之证，“心肺缺氧”状态；人参、麻黄、苏叶相配，益气开窃利尿，外散风寒，对癃闭体虚点滴不通，有开窍利尿之功。笔者深感精读经典，践行临床，用之得当，可力挽狂澜。

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