失眠“重度抑郁症”辨方证

卫某，女，56岁，2013年10月10日初诊。

主诉：失眠1月余。患者在综合医院诊断为“重度抑郁症”，一直服用“三辰”等安眠药，每晚仅能睡2小时左右，夜间惊醒10余次，烘热汗出。

来诊时心情抑郁，精神紧张，恶风寒，左侧偏头痛、牙痛，心烦，口干口苦，心慌，耳鸣，乏力，两小腿发凉，纳差，二便调，舌淡红苔白根腻，脉弦。3年来体重下降30余斤。

辨六经：太阳少阳阳明太阴合病。

辨方证：柴胡加龙骨牡蛎去大黄铅丹加花粉远志菖蒲汤证。

方药：柴胡12克，黄芩10克，姜半夏15克，党参10克，炙甘草6克，生龙牡各15克，桂枝10克，茯苓15克，天花粉10克，远志10克，菖蒲10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂，并嘱停服西药。

10月17日二诊：服上药后失眠明显好转，已停服安眠药，每晚能睡5~6小时，耳鸣减，足凉已，口苦已，但仍心悸，口干，左侧偏头痛，尿频，夜尿1~2次；舌红苔白根腻，脉细。

上方加苍术15克，增姜半夏为30克，7剂，水煎服，日1剂。

10月31日三诊：眠可，心悸减，口干已，夜尿1次，尿频不明显，左侧偏头痛较前减轻，枕骨处自觉鸣响，纳少，舌自感灼热，夜间明显，汗出不多。舌暗苔白腻脉细。

上方去姜半夏，加清半夏15克，白芍10克，吴茱萸10克，生石膏45克。7剂，水煎服，日1剂。

后随访，继服前方7剂，诸证已不明显。

按：本案先辨六经、继辨方证，初诊根据患者恶风寒、烘热汗出、头痛，此为太阳表证。耳鸣之辨，或为少阳郁热或为水气上冲；结合纳差，牙痛，心烦，口干口苦，当为半表半里的阳证，即少阳病之小柴胡汤证。结合乏力、腿凉，心慌可辨为太阳太阴、外邪里饮之苓桂术甘汤证。

失眠、焦虑、抑郁、烘热汗出，此为太阳阳明合病之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证；加花粉清热止渴，针对阳明热；加菖蒲、郁金安神定志解郁，故辨方证为柴胡加龙骨牡蛎去大黄铅丹加花粉远志菖蒲汤证。

嘱停服西药，一则防止药物之间的相互作用，影响汤药疗效；二者西药安眠药副作用颇多，药物依赖后更难入眠。

二诊症状明显好转。仍心悸、口干，出现尿频，此为饮重、水气上冲，故加苍术利湿，主治太阴；结合头痛、心悸，为外邪未解，取苓桂术甘汤之意，以解表化饮；增半夏加强降逆化饮之功。

三诊诸证减轻，仍有头痛。顽固性偏头痛多属外邪里饮，饮邪上冲所致，故加白芍，合桂枝以解表，兼调和营卫；加吴茱萸温化寒饮，又加生石膏清阳明之热，兼以佐治吴茱萸之热。

胡希恕常以吴茱萸、生石膏寒热并用，治疗顽固性头痛、偏头痛，效果甚好，当然，所治之证必当有饮逆之象，又有阳明热象，以温中降逆去饮兼清标热。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，伤寒八九日，病已传少阳，医者误用下法，症见胸满，则知柴胡证还未罢。湿热上结，故烦惊而小便不利。胃不和，邪热扰神明故谵语。水气外溢，故一身尽重而不可转侧。

总之，本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪、和解清热为主，加桂枝降冲、茯苓利水、大黄泻下、龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证而见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。

此外，因本方主治“烦惊、谵语”之症，中日友好医院冯世纶教授常用于治疗精神不安、焦虑、狂痫病等精神疾患。应用时，常根据病情需要加炙甘草，取小柴胡汤之意。去铅丹，因其有毒；或加苍术，兼治太阴，外邪里饮，取苓桂术甘汤之意；或易大黄为生石膏，用于阳明病仅现外证，而腑未实者……

通过归类六经（太阳少阳阳明太阴合病），扩大了本方的应用范围，故本方可看做小柴胡汤合苓桂术甘汤（去苍术）合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加大黄。临床中凡符合上述方证，均可考虑应用。