验案举隅 类风湿性关节炎辨治方药

　　类风湿性关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨质的破坏，关节功能障碍，关节畸形，甚至残废。临床主要表现受累关节（多为对称性）疼痛、肿胀、发僵、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程。大部分患者在活动期血清中出现类风湿因子（RF）。现代医学认为，目前对本病的病因尚不清楚，其发病可能与感染因子（如病毒、支原体、细菌）和遗传因素有关。从本病的临床表现及病程来看，当属于中医学“历节风”、“骨痹”、“尪痹”等范畴。

　　辨治方药

　　类风湿性关节炎的病因复杂，病程较长，治愈较难，因此，目前中医学对本病的辨治分型较多。一般分为7型论治：1风寒湿阻型，治以蠲痹汤加减；2热邪痹阻型，选用白虎加桂枝汤加减；3痰瘀互结型，选用小活络丹加减；4肝肾亏损型，选用虎潜丸加减；5阴虚内热型，选用知柏地黄丸加减；6肾阳亏虚型，选用金匮肾气丸加减；7阴阳两虚型，选用补天大造丸等。

　　笔者根据多年的临床经验认为，本病之形成，主要为素体正虚、卫外不固之人，易受风、寒、湿邪外侵，病邪流注经络、关节，而致气血不畅，络脉瘀滞，肢体关节肿胀疼痛；久之更殃及脏腑，耗损气血，损伤筋骨，造成骨骼关节畸形和不同程度的残废。因此，中医治疗本病的常用治法，不外温经散寒，祛风利湿，活血化瘀，舒筋通络，以及补气血以扶正气，养肝肾以强筋骨等治法。只是在其病程的不同阶段，具体的治法方药，还要根据辨证，分清主次轻重，有所取舍和侧重而已。

　　《金匮要略·中风历节病》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”其病症的描述，与现代所谓类风湿性关节炎的主要表现颇相符合。经过笔者数十年临床验证，辨证运用桂枝芍药知母汤加减治疗本病，疗效也比较满意。

　　基本方药：黄芪30克，桂枝10克，制附子10克，芍药15克，当归12克，防风10克，羌活10克，知母10克，乌梢蛇5克，青风藤15克，薏苡仁30克，麻黄6克，炙甘草6克。（儿童酌减）

　　方解：该方以桂枝芍药知母汤为主方，温经散寒，祛风止痛，健脾利湿，清热消肿；加羌活、薏苡仁、乌梢蛇、青风藤，更增其祛风湿、通经络、利关节、止痛消肿之功效；加黄芪、当归，益气养血，以增强该方扶正祛邪的作用。

　　临床加减：寒甚痛剧者，桂枝、附子可加至15克，或再加川乌、细辛，川乌、附子均宜先用武火煮沸1小时；若热邪偏重，关节红肿热痛者，选加生石膏、忍冬藤、生地、黄柏等；偏重上肢关节僵痛者，选加威灵仙、片姜黄、制南星、川芎等；偏重下肢关节肿痛者，选加汉防己、独活、豨莶草、牛膝等；腰脊疼痛显著者，选加续断、杜仲、狗脊、虎杖、土鳖等；肢体麻木者，选加制南星、天麻、桃仁、鸡血藤等；久病肾气亏损者，选加地黄、桑寄生、石楠藤、淫羊藿等；僵痛难忍、久痛入络者，选加丹参、桃仁、红花、乳香、没药等以化瘀通络止痛，重者并宜选加虫蚁疏剔类药1～3味，如全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、僵蚕、穿山甲片等。

　　验案举隅

　　王某，男，61岁，2010年7月17日初诊。

　　患者主诉关节肿痛、变形、僵化12年，加重2月。

　　患者生活在农村，青年时期常因感受风寒潮湿而发生游走性的关节疼痛。1999年春，即开始出现手指、腕、踝、膝等关节对称性肿痛、发僵，并逐渐累及肩、髋关节及腰、颈椎骨疼痛，以致全身大小关节变形触痛，腰脊弯曲，跛行步艰。1999年在某医院诊断为“类风湿关节炎”，并开始服用抗风湿西药和强的松类激素达10年之久，虽能减轻一些疼痛，但生活一直不能自理。2010年2月，患者因胃痛并出现黑大便，大便潜血阳性，即停服抗风湿类西药，并逐渐减少强的松服用量，至5月停服。近2月以来，患者肢体关节疼痛加剧，精神萎靡，以至卧床不起，于2010年7月17日，由家人抬来就诊。

　　患者现无法坐在诊桌旁就诊，瘦弱的身躯蜷曲坐卧于沙发上，痛苦疲乏表情，面色黧黑晦黄，关节肿痛现象如前述，尤以双足肿大及膝、腕、手指关节肿痛明显，以早晨起床时为剧，手指发麻，肢冷恶风，咳嗽微喘，腹胀气短，食欲不振，大便干而量少，小便微黄，舌质暗、苔白腻，脉沉细而涩。实验室检查：血沉68mm/h，类风湿因子阳性，C反应蛋白70mg/L；胸X片：右肺小结节，双侧胸腔积液。

　　辨证：寒湿久痹，阳气亏损，筋脉失养，兼饮停胸膈。

　　治法：温阳益气散寒，舒筋活血通痹，化饮利湿消肿。