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心脏神经症 芍药甘草汤合天王补心丹加减

刚柔辨证理论是中国中医科学院心身医学科赵志付主任医师，在继承其导师欧阳琦教授和董建华教授学术思想的基础上，根据《黄帝内经》的“心神合一论”、“天人合一论”、“脏腑相关论”等相关理论，结合自己多年临床经验以及当今社会疾病谱的特点，指导临床诊治心身疾病的一套独特理论体系。

该理论认为心身疾病发病后首先伤肝，波及心、脾、肺，日久及肾。初期多为肝脾同病、肝心同病、肝肺同病，后期多为肝肾阴虚或肝脾肾阳虚。末期阴竭、阳亡、阴阳离绝而终。病性为刚柔不能相济，而致疏泄失职，气滞血瘀，痰阻湿困或气逆化火，火热伤阴，升降失司，日久由实转虚，脾虚肝郁或肾虚肝旺，极少纯虚证。

根据人体阳刚和阴柔的属性不同，可分易致肝疏泄不及或太过。素体阳刚，七情过极，则出现疏泄太过的阳亢阴虚的肝旺证候，称之为刚证；素体阴柔，七情过极则出现疏泄不及，肝郁气滞血瘀湿困的肝郁证候，称之柔证。

临床发现，心身疾病病机主要为肝脏疏泄太过与不及引起的机体刚柔不能相济。治疗应柔以制刚，刚以制柔，采用刚柔辨证论治方法。具体为肝疏泄太过而致刚证者用柔肝抑制其疏泄;肝疏泄不及而致柔证者，用刚法以增强其疏泄，即《内经》所说：“用辛补之，用酸泻之”。刚柔再分虚实，具体而言，分为两纲、四型、十六证。笔者在此举例说明。

姚某，女，52岁，2013年10月9日初诊。

患者心慌2年余，近日因与家人争吵症状加重，在他院检查未见异常，诊为“心脏神经症”，治疗无效。患者平素性急易怒，现心慌气短，伴有心烦易怒、胸闷、短气、头晕、头胀、眼干、胁肋胀、失眠多梦，纳可，二便常。诊见舌红，苔薄黄，脉弦细。

辨证：心肝阴虚（刚证之虚证）。

治法：柔肝养心。

主方：芍药甘草汤合天王补心丹加减。

方药：白芍10克，丹参30克，炒酸枣仁30克，柏子仁30克，百合30克，茯苓30克，枸杞子20克，菊花12克，桑叶10克，栀子10克，淡豆豉10克，磁石30克（先煎），肉桂3克，生牡蛎30克（先煎），炙甘草6克。14剂，水煎服，日1剂。嘱其放松心情，适度运动。

10月23日二诊：心慌减轻，夜间入睡仍困难，原方加代赭石（先煎）、牛膝，继服14剂。

11月6日三诊：睡眠改善。守方继服1个月，期间守原方略做调整，症状基本痊愈。

按：心脏神经症属典型的心身疾病，其发病首先伤肝。赵志付认为该病案患者属于刚证，其症候属刚证虚证之心肝阴虚型。本方以白芍、丹参、炒酸枣仁、柏子仁、百合等柔肝养阴安神，以桑叶、栀子、淡豆豉、菊花等凉肝清热除烦，磁石、牡蛎重镇安神，集柔肝、清肝、镇肝于一体。

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