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顽固性失眠 临床难治病《伤寒论》临证常用的名方

炙甘草汤出自《伤寒论》，是临证中常用的名方。该方具有益气滋阴、通阳复脉之功效，主治阴阳气血不足，心脏失养引起的心动悸、脉结代、虚羸少气、无光少苔或舌质干而瘦小者。笔者临证体会，该方除治疗上述病证外，在方中加入附子、黄连对老年人顽固性失眠有很好的效果。

病例：刘××，女，81岁。老人患有糖尿病、心脏早搏、失眠等病症多年。特别是长期失眠十分苦恼，只能靠吃安定片维持睡眠。2014年入冬后，心动悸、脉结代诸症加重，甚时感觉胸口缺氧闭闷，入夜则面部潮红，心烦胸闷，彻夜难寐，入某二甲医院住院治疗一周后心脏早搏症状减轻，尤其是失眠症状不能减轻，西医说没有好办法，嘱其出院后慢慢调理。出院后遂请中医治疗。2014年12月28日来诊。望见老太身形偏胖，面色无华，自诉胸口憋闷，两下肢无力，入夜如浸冷水之中，但面部又感发热发燥，口干不欲饮，头昏重如裹，身重困乏，时有心慌短气，诊脉濡细而弱，时有结代；望舌胖质红，舌苔白腻而厚，饮食纳差，大便溏。四诊后分析，此老人患病多年，病情缠绵，虚实夹杂，气血阴阳不足，且兼有湿邪内阻。补气血易助湿，去湿又易伐正，比较棘手。认真思考后决定治分两步，首先宽中去湿，使邪去正安，第二步扶阳通脉、安神助眠。遂先处方以藿朴夏苓汤加减，服20余剂后，头昏重如裹的症状已去，饮食转佳，胸闷减轻，但自诉失眠难寐，有时吃了安定片后仍彻夜难眠，双下肢仍（尤以膝关节以下）冰冷不温，乏力不能行走，精神疲乏，时有心悸，下午自觉面部潮红，诊脉细数，时有结代，舌苔中部仍是白厚苔。遂转入第二步治疗，以炙甘草汤加附子、黄连等为治。处方：炙甘草50克，桂枝20克，党参20克，熟地20克，阿胶（烊化）15克，麦冬15克，麻仁10克，大枣10枚，酸枣仁15克，夜交藤30克，制附片60克，黄连15克。水煎服。每日1剂。连服10剂为1疗程。煎前先用冷水将诸药浸泡60分钟，再用文火慢煎60分钟，取头汁300毫升，再加冷水文火煎100分钟，取汁500毫升，将两次的药汁拌匀后分3次服。首服时宜饭后1小时，少量多次，胃部如无不适，再加大服量。

服药4剂后，感觉双下肢转温，下午面部发热、口干等症状减轻，睡眠好转，每夜只吃半颗安定片。药已对症，嘱继服余药。10剂服完后，感觉精神大好，心悸已无，双下肢有力不再发冷，口干及面部发热症状基本消除。诊脉平缓有力，结代已无。第二疗程，继用上方10剂。后诉服完后睡眠已很好，不用服安定片，每晚能自然入睡，睡眠质量较好。

按：本病例为重症老年人失眠症，临床上是一难治病。现在老年人失眠症患病率高，除气血不足，心神失养所致外，有很大一部分是属于肾阳亏虚、肾水亦不足，心火偏旺、水不济火，心神不安所致，故用传统的补益气血、养阴安神的方法治疗老年人失眠症效果不好。不妨用温下清上，使水火既济之法能收到意想不到之效果。中医认为肾为水脏、心为火脏，按五行学说应是肾水制心火，一旦水不克火，君火虚妄，就导致心悸、失眠、烦燥等病症发生。故于方中加入附子以温肾阳，助熟地、阿胶等滋肾水，加入黄连以清心火。附子、黄连二药合用，辛苦相投，一寒一热、有寒热并用，阴阳相济之义，此正是清代王旭高所谓的“黄连配附子能交水火于倾刻”，故使难治之症亦可治也。(江淑安)

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