《伤寒论》治疗失眠之管见

•热扰胸膈之失眠：栀子豉（厚朴）汤主之；

 

•脾胃失和之失眠：甘草泻心汤主之；

 

•心阳亡失之失眠：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之；

 

•肾阳亏虚之失眠：干姜附子汤主之；

 

•阴虚有热之失眠：黄连阿胶汤、猪苓汤主之。

 

失眠即不寐，古又称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”“少寐”“卧不安”，是由于心神失养或不安引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳，恢复体力与精力。轻则入睡困难或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。医圣张仲景在《伤寒论》中也多次提出了一些对失眠的独特见解及治疗方法。笔者试对此做一浅要论述，不当之处，请同道不吝赐教。

 

热扰胸膈之失眠

 

《伤寒论》中仲景多次提到因汗不如法或汗之太过或反汗吐下误治后引起的以“心烦不得卧”为主的热扰胸膈证。如76条“发汗吐下后，虚烦不得眠”是发汗太过又因素体阳旺，则外邪入里化热，热邪上扰，心神不安，故虚烦不得眠。79条“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安”是伤寒下后，热扰胸膈，则胃肠空虚，热邪乘机壅滞使然。221条“阳明病……若加温针，必怵惕，烦躁不得眠”描述的是阳明经腑同病，不属表证，而误汗后徒伤津液致热邪更盛，热扰心神，可见烦躁、心神不安、谵语，若误用温针，是以火济热，犯实实之戒，从而损伤阴气，土水皆因火侮，故出现“怵惕，烦躁不得眠”。

 

以上三条治法均以“栀子豉（厚朴）汤主之”，以清宣胸膈郁热，邪去则卧自安。正如成无己在《注解伤寒论》中云：“《内经》曰：‘其高者，因而越之。’与栀子豉汤以吐胸中之邪。”《医宗金鉴》也提到“其烦而不满者有二：一热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之；一懊憹欲吐之烦，以栀子豉汤吐之。今既满且烦，满则不能坐，烦而不能卧，故卧起不安也……故宜栀子、枳、朴涌其热气，则胸腹和、烦自去、满自消矣，此亦吐中寓和之意也”，是谓深得经旨。

 

脾胃失和之失眠

 

足阳明经脉上通于心，若脾胃失和则心神失养，见夜寐不宁。故《内经》曰“胃不和则卧不安”。71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠”是因为汗出过多，损耗津液，胃液不足则燥热之气上扰心神，出现“烦躁不得眠”，只须恢复胃津，使胃气调和，则不寐自除，故仲景言“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。正如汪苓友在《伤寒论辨证广注》中说“汗大出而津液亡，内水耗竭，欲得外水以自救也。治宜少少与之，21nx.com但令胃得水而不干，斯气润而和，其病则愈。”158条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。”因医误用下法，损伤中气，外邪乘虚内陷，致寒热之邪结于心下，气机痞塞，升降逆乱，是谓“清阳不升，浊阴不降”，故胃中虚气上逆，则干呕、心烦不得安。仲景以甘草泻心汤调中补虚，和胃消痞，胃和则卧自安。陈修园评之：“以甘草泻心汤主之，此交上下者，调其中之法也。”

 

心阳亡失之失眠

 

太阳表证，若误用火法取汗，可致心阳虚损，以致不能温煦心神，神气浮越于外，正如《医宗金鉴》云：“火劫之误，热气从心，大脱津液，神明失倚”，故出现112条“亡阳，必惊狂，卧起不安”，证属心阳虚损，痰饮上乘。仲景用“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”来扶心阳、安神气、去痰邪，“桂枝、甘草以解表，龙骨牡蛎以固中，不治烦躁，则烦躁自愈矣”。《伤寒论浅注》：“火逆之证，颇类胃家病象，医者误认为里实证而误下，下之不愈。因复烧针，是下既夺其里阴，烧针复追其虚阳，阴阳两虚，乘离而烦躁者，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”

 

肾阳亏虚之失眠

 

《内经》有“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣”一文。61条“下之后，复发汗昼日烦躁不得眠，夜而安静。”是误治后阳气大伤，阴寒内盛，虚阳外扰，心神不安，故生烦躁。正如钱天来在《伤寒溯源集》中说：“盖昼者，阳也；夜者，阴也；烦虽属阳，而躁则阴盛迫阳之所致也。夫卫与营阴和协则能安卧，阳虚而烦，阴盛则躁故不得眠也。下后复汗阳气大虚，阳虚则阴盛，昼日则阳气用事，且卫气行于阳二十五度之时，阳气虽虚尚能与阴争，故昼日烦躁不得眠。”本证以阳虚烦躁为主，因病情发展迅速常为虚脱之先兆，故需急救回阳，免生他变。仲景选用“干姜附子汤主之”以温经复阳，阴阳调和则不寐将治。

 

阴虚有热之失眠