心肾不交证与心脾两虚证鉴别

　　痰饮是体内水液停积、不得输化的一种疾病。《内经》谓之“积饮。”《金匮》首创痰饮之名，并以专篇论述，对脉证治疗阐发甚详，成为后世辨证论治的主要根据。痰饮皆湿聚而成，但湿又源于脾胃，总由脾胃升降失常，运化失职，水湿内停而致。

　　脾胃为生痰饮之源

　　《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见津液来源于饮食水谷，通过胃的“游溢”，脾的“散精”而成。其水液运行输布，又依赖于脾的转输上行，肺的宣降以通调水道和肾的蒸化开合，分清泌浊作用，而其首要尤在于脾胃。“脾为后天之本”，位居中焦，通上连下，不仅是人体气机升降运动的枢纽，而且又是水液代谢的中流砥柱。“胃为水谷之海”，脾主运化而为胃行其津液。脾健胃和，运化正常，津液和调，化生水谷之精微以“洒陈于六腑而气至和调于五脏而血生。”如果脾胃虚弱，运化失职，制水无权，脾不能为胃行其津液，致“水谷津液不行，即停聚而为痰饮。”（《医门法律·论脾胃》）李中梓在《医宗必读》中说：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”说明痰饮乃水湿积聚而成，造成水湿积聚之由，又因于脾胃之虚，故又有“脾为生痰之源”。

　　痰之与饮，异名同类，稠浊为痰，清稀为饮，前人谓痰属阳，饮属阴言其成因，尤在泾，认为胃多生痰，脾多凝饮。尤氏在《金匮要略心典》中说：“谷入而胃不能散其精，则化而为痰；水入而脾不能输其气，则凝而为饮；其平素饮食所化之精津，凝结而不布，则为痰饮。”

　　痰饮之形成，与肺、脾、肾三脏气化功能失调有关，而脾胃则为其病变中心。李东垣之《脾胃论》云：“脾胃虚则肺最受病。”如脾胃虚弱，上不能输化散精以养肺，俾肺气亦虚，易受外邪所犯，肺之敷布津液，通调水道功能失职，水液內停聚而为痰饮。另外，脾胃运化不及，水谷不化精微而为痰饮，上渍于肺，令人喘息咳唾。此谓“聚于胃，关于肺”，“肺为贮痰之器”也。

　　“肾为先天之本”，肾脏虽能“受五脏六腑之精而藏之，但须赖脾胃化生水谷精微的不断补充，在水液代谢方面，肾主水化水，脾运水制水，只有俾脾胃充分发挥其枢纽作用，输化运转水液，肾脏才能气化津液，分清别浊，以维持其全身水液代谢的平衡。如脾阳一虚，一则下不能助肾以制水，二则脾阳虚累及于肾，而导致脾肾阳虚，终致脾肾阳虚，水液代谢障碍，便构成了痰饮产生的病理基础。正如叶天士《临证指南医案·痰》说：“有肾虚水泛为痰者，此亦由土衰不能制水，则肾中阴浊上逆耳，非肾中真有痰水上泛也。”

　　以上足以说明脾胃虚弱正是形成痰饮的关键所在，张景岳曾指出：“夫人之多痰，悉由中虚而然。”所谓“中虚”，即指中焦脾胃虚弱，即使是由风、寒、火与湿相结而成痰饮，也必须在脾虚生湿的前提下才会产生。

　　治痰饮当以调脾胃

　　痰饮形成以后，“随气升降，无处不到。”内至脏腑，外至筋骨皮肉，变生多种疾病。《金匮》载有四饮：即散在胃肠者为痰饮；饮流胁下者为悬饮；淫溢四肢肌肉者为溢饮，支撑胸肺者为支饮。很多疑难怪症常与痰有关，故有“百病多由痰作崇”、“怪病责之于痰”之说。

　　尽管痰饮之病变证多端，表现不一，治痰之法繁多，然万变不离其宗。所谓“善治者，治其生痰之源。”当以调理中焦脾胃立法。正如张景岳所说：“惟脾虚饮食不能消化而作痰者，其变最多，但当调理脾胃，使其气强，则自无食积之患，而痰饮即皆血气生矣。”

　　何谓调理脾胃？《金匮》云：“病痰饮者，当以温药和之”，“短气有微饮，当从小便去之”。此和以温药，利其小便乃是治痰饮病的重要经验，深得调理脾胃之要义。温药和之，当指温运脾阳，脾以温为健。而痰饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。张仲景治痰饮之代表方为“苓桂术甘汤”，即以茯苓为主药，健脾渗湿，白术补益脾气，而用桂枝通阳化气以助茯苓温化痰饮。又如善治支饮，溢饮的小青龙汤，亦取干姜温脾与肺，使脾能散精上归于肺，肺能通调水道，下输膀胱，则水液在体内正常运行，不致停蓄为患。以真武汤、金匮肾气丸治肾虚水泛为痰饮，也是通过温肾阳而达到温运脾阳之目的。因而方中除附子、肉桂以温肾阳外，又用茯苓、白术、山药以健脾渗湿制水。此属张氏温药和之的范例。又如张仲景为治悬饮和“支饮不得息”而设的十枣汤及葶苈大枣泻肺汤，均用大枣益气护胃，寓有深意，大枣不仅可以缓和酸药之毒，并可使脾旺可以制水，这都体现了治疗痰饮当从脾胃着手的精神。