辨病与辨症即可看作是对辨证的点睛

　　黄某，男，62岁。2012年12月11日初诊。

　　患者左侧肢体震颤2年余，曾在西医院就诊，经诊断为“帕金森病”。发病半年后突然出现左上肢酸麻痛，持续不减，迁延至今。纳食、二便正常，睡眠尚可，但醒后易发心悸。舌质暗红，舌苔白，脉弦数。辨证为风湿热痹阻经络，经脉失养。治以祛风除湿通络为法。方选四味羌活汤合牵正散加减：羌活9克，防风9克，苍术12克，姜半夏9克，僵蚕12克，全蝎6克，生苡仁30克，赤芍18克，生甘草6克。7剂，水煎服。

　　2012年12月18日二诊：药后，患者自诉左上肢酸麻痛有所减轻，但醒后仍有心悸，近几日大便偏稀。舌、脉同前。原方基础上赤芍改为24克，生甘草改为12克，加茯苓15克，干姜12克。7剂，水煎服。

　　2013年1月22日三诊：药后左上肢酸麻痛消失，日常生活不受影响，患者自行停药。但近几日左上肢酸麻痛又发，时有恶寒，头欠清利，尤以晨起头痛为甚。舌质暗红，舌苔白，脉缓。辨证为气虚血瘀，湿盛络阻。治以补气活血，除湿通络。方选补阳还五汤加减：生黄芪30克，赤芍9克,当归9克，桃仁12克，红花9克，川芎9克，地龙9克，陈皮9克，桑枝15克，生苡仁15克，天麻12克，茯苓12克，生山楂15克。7剂，水煎服。

　　本案患者主症为左上肢酸麻痛。分析处方，初诊主要从风、湿、痰、瘀、热入手，着眼点在于“邪实”。故而用到四味羌活汤合牵正散，兼祛内外之风。用芍药甘草汤，有缓急止痛之意。《伤寒论》29条明言：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”三诊是在一个多月之后，服药后患者症失，自行停药。却于近几日再次复发，可见以上的辨证虽效，却只能治其标，未能去其本。仔细揣摩三诊处方，发现其与前两诊在思维方式上完全不同，此次从气虚入手，着眼点在于“正虚”。虽兼以治瘀通络，立论却是因虚致瘀。

　　问：“同是肢体酸麻痛，为何前后两次的处方会有这么大的差别？”

　　师答：“引起肢体酸麻痛的可以是痹证，也可以是脑病。当然，在脑病的基础上也可以出现痹证。一、二诊时我们从痹证入手，虽然很有成效，却不免反复，可见刚开始并没有找到‘本’，所以以后我们就转到了脑病。而若从专病专方考虑，补阳还五汤是治疗脑病常用的一张方子。”

　　又问：“前后两次思维的转变，主要依据的是什么？”

　　师答：“在学习中我们学到的主要是‘辨证论治’，但临床中我们若仅用这种方法会把医者憋死。辨证论治是中医治疗的特色，但不是全部。门诊上开处方，辨证很重要，但适时地还要加入辨病与辨症，以及医者对整个病情的推断。一张处方的形成，这些是必不可少的。就像这个病案，我们就需要辨病，这很关键。”

　　再问：“若第一诊直接从脑病考虑，可不可以用补阳还五汤？”

　　师答：“不行，脉象不支持。”

　　感悟：画龙需得点睛，辨病与辨症即可看作是对辨证的点睛。

　　补阳还五汤出自王清任的《医林改错》，原方组成：“黄芪四两（生），归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱（去土），川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱。”方中黄芪用量独重，其余五药用量不及黄芪五分之一，其目的在于补气，通过补气以活血通络。

　　本案属于中医中风的范畴，因肢体酸麻痛偏于一侧，也可归于“偏枯”。历代医家对于中风的见解不一：金元以前大多从外感立论。即如吴崑于《医方考》中所言：“……然上世立论，主于外感……”其宗张仲景之说：“夫风之为病，当半身不遂。”（《金匮要略》）到了金元时期，“河间主火，东垣主气，丹溪主湿”。及至明清，叶天士提出中风“乃阳气之变动”，主张从肝论治。

　　王清任在继承先贤的基础上，“细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞”，其后“颇有所得”，宗东垣之说，认为“元气亏损，是其本源”，故而创立该方，重在补气补阳，且指出“但凡中风均可随证加减”。

　　三诊中患者上肢酸麻痛又发，伴有恶寒、头痛。此处“恶寒、头痛”需区别于伤寒，以“脉缓”为辨。缓者，虚也，责之于脾，因之于湿。故补阳还五汤补气活血之余，加陈皮理气，茯苓健脾利湿，生山楂导滞，生苡仁清热利湿下气，兼“主筋急，拘挛不可屈伸”（《神农本草经》）。头痛因于风湿闭阻肝经，故用天麻。用桑枝者，因其可除风热痹痛。“有人臂痛，诸药不效，服此数剂即愈。”（《本草纲目》）