心肾阳虚证与脾肾阳虚证鉴别

　　心肾阳虚证   因心肾两脏阳气不足，血运无力，瘀血阻滞；阴寒内盛，功能减退；气化失职，水气停聚所致的证候。

　　脾肾阳虚证   因脾肾两脏阳气亏虚，运化失职，水谷不运；阴寒内盛，功能减退；气化失司，水气内停所致的证候。

　　病因

　　心肾阳虚证  先天不足，或年高脏气虚衰，均可导致阳气不足，久病、重病，劳损太过及寒湿之邪内犯，均可损伤阳气；若心气不足，常可进一步累及心阳，出现心阳虚，或水寒之邪，上凌于心，导致心阳不振；若房室不节，肾中精气亏耗，亦可累及肾阳，而出现肾阳虚证。心阳虚证与肾阳虚证，若因失治误治，使病情迁延不愈，互相传变，最终出现心肾阳气皆虚的病证。

　　脾肾阳虚证  导致阳气不足或阳气损伤的病因与心肾阳虚证相同。若劳倦太过，损伤脾气，渐及脾阳，则易导致脾阳虚衰；房室不节，劳伤真元，命门火衰，肾阳虚微；脾阳虚证与肾阳虚证，亦可相互影响，导致脾肾阳虚证。

　　病机

　　心肾阳虚证   心主血脉藏神，全身的血液，周流不息，全赖心之阳气的推动，肾为一身阳气之根本，命门之火能温煦五脏六腑，有助于脏腑功能活动的正常发挥，正如《石室秘录》所云：“心得命门而神明有主，始可以应物，肝得命门而谋虑，胆得命门而决断，胃得命门而能受纳，脾得命门而能转输，肺得命门而治节，大肠得命门而传导，小肠得命门而布化，肾得命门而作强，三焦得命门而能决渎，膀胱得命门而收藏，无不借命门之火以温养之。”若肾阳不足，全身机能活动减退，阴寒内盛；三焦气化不行，水湿内停；心阳不足，则推动血液运行的功能减弱，血行瘀滞；若心肾阳虚进一步发展，阳气式微，甚则心阳衰败而暴脱，则出现阳气外亡，神随气散的危重证候。

　　脾肾阳虚证  脾属土，肾属水，脾能制水。脾肾阳气充足则健运，气化功能正常，使水液运行输布有度有节有序，不致泛滥成患。“肾为先天之本”，“脾为后天之本”，脾阳有赖于命门之火的温煦生养，肾精也需后天脾胃气血的不断充盈培育。故二者在生理上互相依存，病理上互相影响。因脾阳根于肾阳，若肾阳虚，不能温煦脾土，则脾阳虚衰，运化失职，即“火不生土”，出现泄泻，正如张景岳所说：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人洞泄不止也。”若脾阳虚，水湿不运，制水无权，水液泛滥，则“土不制水”，渐损肾阳，形成脾肾阳虚，气化失司，水肿进一步加重，“夫人之所以得全其性命者，水与谷而已，水则肾主之，谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚而不能传化焉，故肾水泛滥，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣”(《图书集成·医部全录·肿胀门一·朱震亨心法》)。因此，脾肾阳虚证，常以水肿和泄泻为常见。若脾肾阳虚日久，封藏失司，关门不利，元精脱陷，则可见肠虚滑泄，时时滑精；膀胱不藏，约束无权，则尿失禁；火衰阳微，气化不及州都，则导致水腑枯竭而癃闭等病理转归。

　　鉴别要点

　　心肾阳虚证  心悸怔忡，形寒肢冷，甚则四肢厥逆，或神疲，朦胧欲睡，或面浮身肿，下肢尤甚，小便短少，或面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌质淡暗或青紫有瘀斑，苔白滑，脉沉微细。以全身机能低下，甚则出现阴寒内盛的肢冷和水气内停的浮肿及瘀血内阻的唇舌紫暗为临床特征。

　　脾肾阳虚证  形寒肢冷，腰膝腹部冷痛，面色白，或全身浮肿，腰以下肿甚，小便短少，或久泻久痢，黎明腹痛，肠鸣即泻，泻后则安，下利清谷，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉细迟。以阴寒内盛的肢冷和水气内停的浮肿及运化失职的“五更泄”为临床特征。

　　鉴别分析

　　心肾阳虚证  因阳气衰微，心神失养，心动不宁，精神不振，故出现心悸怔忡，神疲，朦胧欲睡；阳气虚弱不能达于周身四末，则四肢厥冷，形寒不温，正如《证治汇补》所云：“阳虚恶寒，以阳气能温分肉而充皮毛。肥腠理而司阖闢，内伤房欲，火衰恶寒，即热之不热，是无火也。其症必兼踡卧，足冷，濈濈自汗，两尺沉细。”阳气不足，水液气化功能障碍，三焦决渎失职，膀胱气化不利，水湿停聚，泛滥周身，则面浮身肿，小便短少；因水性重浊下趋，故水肿以下肢为甚，因此，《黄帝内经·素问》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿，跗肿者，聚水而生病也。”心阳虚衰，推动血液运化无力，血行瘀滞，故可见面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌质淡暗或青紫有瘀斑。苔白滑，脉沉微细，为心肾阳气衰微，鼓动无力，水气内停之证。