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医保基金总量是有限的 而医疗服务则是无限的

    老百姓的看病就医报销问题，一直是各级党委、政府重点关注的民生问题。处理好患者、医院、医保三者关系是医疗体制改革成功的关键。

 

    目前，医保部门希望医院为投保人提供既经济又实惠的医疗服务，从而保障参保人群和医保基金的平稳运行；患者希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而作为医疗服务提供方的医院则希望将医疗服务转化为最佳的经济、社会效益。三方诉求有共同点，但在现实面前却有差异。为什么会出现这种状况呢？笔者认为有以下四点原因。

 

    一是医保基金总量是有限的，而医疗服务则是无限的。随着医疗新技术的开展、新项目的使用、新药的不断推广，医疗费用必然有所增长。

 

    二是医保量化指标是确定的，而参保患者就诊数量则是不确定的。医保部门给医院下达的费用总额及次均费用等控制指标是根据基金收支情况及前两年统筹基金拨付情况进行确定，年终结算时的超量部分根据下达指标按比例进行分摊。而患者可以自主选择医院，流动性很大，就诊数量不确定。因此医院无法从主观上控制参保患者的就诊数量和费用总额，为此承担了很大的超支风险。

 

    三是医保部门的审核有一定的局限性，而患者的病情有很大的复杂性、变化性。医疗是一种专业性很强的服务，因人而异。而医保部门受专业限制对医疗机构的诊疗方案、检查手段等是否合理难以客观、准确判断。因此，对审核扣款的合理性，医保部门与医院之间会各执一词、各抒己见。

 

    四是三方沟通不畅。参保人对政府尽力而为保基本的基本医疗保险报销政策不了解，对医保报销期望过高，向医院提出不合理的要求，由此而产生医患矛盾。

 

    对如何解决以上问题，笔者提五点建议。

 

    一是可否申请调整医疗保险管理机构。卫生计生委熟悉医疗服务的特殊性，掌握着绝对的医疗、医药信息，便于调控报销比例，能最大限度地保障资金的合理使用及尽可能提高基金使用效率，确保参保人的利益。因此，建议申请将医保及民政救助管理划归卫生计生委进行统一管理，同时在人社部门设立医疗保险管理专门监督机构，实现管、监分离，确保基金安全有效运行。

 

    二是可否申请统一报销目录。以重庆市为例，由于目前的药品报销目录是由市医保局制定，基本药物制度是由市卫生计生委制定，药品挂网则由市药交所负责，相关政策衔接不上，导致乡镇卫生院通过市药交所挂网采购的部分基本药物不能进行医保报销、城镇职工在乡镇卫生院用不到基本药物以外医保目录里的药。

 

    三是医保部门要进一步完善医保支付方式。目前的医保支付方式主要有6个，按服务项目付费、按服务单位付费、按病种付费、按人头付费、总额预付以及混合支付方式付费。医保部门要根据这些支付方式的利弊围绕医疗保险基金风险和医疗服务质量这两个核心评价因素进行完善。

 

    四是医院的医疗行为要规范。只有抓管理、强内涵、提质量、控费用，才能让医保部门信任、让参保患者满意。

 

    五是做好政策宣传。医保部门要针对老百姓最关注的费用报销问题经常深入基层开展宣传活动，同时加强对各乡镇、街道、社区及各参保单位具体经办人员的培训。医疗机构要做好耐心解释。广大参保人员也要主动熟悉医保相关政策，增加对疾病和健康保健的科普阅读，知晓医疗局限性，降低医疗期望值，增强疾病预防意识，转变重治轻防、小病大治的就医观。树立正确的医疗消费观，不要认为医疗保险报销越多越好，而是最好不生病、即使生病也不怕，这才是理性的医疗消费。

 

    总之，需多方努力、有效配合才能处理好患者、医院、医保三方关系。

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