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温病急症 属伤寒还是温病

前不久，成都中医药大学海外中医微信群接到一位群友的短信求助，称一位80岁的患者因高热不解，住院治疗，希望得到群友的帮助。在马寿椿博士（西雅图）的带领下，分布在世界各地的成都中医药大学海外校友纷纷参与对病例的诊断和模拟治疗。

焦点一   该病属伤寒还是温病
 

患者，男，80岁，数天前开始有外感症状，头痛，恶寒，发热，体温39.6 ℃。送至医院急诊，第2天住院。CXR和CT 检查显示肺部有少量阴影。给予抗生素、解热镇痛药、穿心莲静脉滴注，体温稍降低， 4~5 h后又升到39.6 ℃。 微汗不畅，心烦，口苦，咽干，寒战， 舌红苔黄腻。中药用金银花、炒麦芽、苦杏仁、茯苓、芦根、淡竹叶、连翘、薏苡仁、建曲、白术、炒牛蒡子、麦冬、青蒿、冬瓜子、太子参、甘草、淡豆豉和枳壳。一群友根据外感症状及口苦、咽干和寒战等症状提出“伤寒少阳病”的诊断；还有群友提出以小柴胡汤加减化裁治疗。

因为海外中医们散居于世界各地，缺乏该病例的完整资料，钱伟华（瑞士）要求提供四诊资料。吴潜智（奥斯汀）也提出要看舌图，认为此时的舌象对诊断十分关键和重要。马寿椿要求：能否提供更多的脉证，有无斑疹？是否口渴？二便、饮食情况？脉象？发热有无规律？。汪世平（南非）提出明确病因，是否流行病和传染病以及肺部感染情况等。

马寿椿提出：此病当按温病进行辨治。他认为，伤寒少阳病与温病三焦有所交集，历来混淆。虽伤寒少阳病与温病三焦同有寒热，甚至寒战，口苦咽干，但是病邪不同，少阳之邪为半表半里之热，不夹湿；温病之三焦必夹湿，为湿热。少阳之治用小柴胡汤和解，温病三焦则非也。马寿椿根据叶天士关于“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转虐之机括”的论述，和吴鞠通以三仁汤为主治的论述，首先提出此案为邪在三焦而非少阳。 

几个小时后，病人家属提供了舌图，证实了马寿椿在第一时间里所做出的诊断。病人当时舌体略胖，舌质红绛，苔厚黄腻秽浊，舌边尖红，少苔，少津。

图1  舌图I  （大汗后4~5 h左右，病人又开始寒战，体温升高，半小时前体温39.9 ℃）

郑信一（新西兰）指出：从舌象上来看，夹湿较重。邓勇（凤凰城）提出：从舌象上看，舌质绛红，苔黄厚腻，明显湿温于上中二焦，又以上焦为主，且热重于湿，清热化湿是重点。

刘国晖（波特兰）提出：此病不宜从伤寒少阳治疗，宜从温病湿温着手。虽然伤寒论第96条和105条有涉及三焦水液代谢而有小便不利者，但所出方皆小柴胡类，升提有余，恐发汗（升提）则神昏耳聋。故小柴胡汤类不宜（《温病条辨》）。

吴潜智感叹：若大家在第一时间就看到舌图，那么，就算一个初学伤寒和温病的人也不会根据一个 “红绛舌，少津”和 “厚黄腻秽浊苔”去诊断伤寒少阳病。4h后的舌图起到了拨云见日的关键作用。大家现在都认为应该按温病进行辨治。这个病案为今后教授 “诊法与辨证的关系”提供了非常鲜活的素材。诊断，先有 “诊”，后才能“断”，“断”就是一个辨证的过程。如果四诊的资料收集不全或不及时，就难免出现辨证的失误。

汪世平（南非）提出：在没有足够的临床资料的情况下，也就是说没有确切的辨证诊断依据时，最好不用经方，而用时方是比较安全的；其次，对于高热病人，如果没有足够的把握之前，最好不要选用经方；再者，高龄患者，正气已虚，若无十足的把握，应该在治疗中观察病人的反应，积累可靠的观察资料。经方如果对症，那可以立竿见影，反之若有参差，也可以急转直下，所以有时投石问路，在治疗过程中也是必要的。 

焦点二   应用三焦辨治还是卫气营血辨治

诊断既已确定，治疗便成为讨论的重心。在看过第一张舌图之后，马寿椿立即指出，该病人目前既非小柴胡汤证，又非三仁汤证。郑信一提出：据舌象辨证为湿热并重，且耗伤阴液，故治以清热解毒，利湿化浊。方用甘露消毒丹，佐以芦根清热生津，除秽化浊。

刘鸿（旧金山）认为可以在上方中加黄芩。程式（丹佛）提出：基本同意按湿温论治的原则，以甘露消毒丹合蒿芩清胆汤加减为宜。当以青蒿、黄芩、竹茹、茵陈、碧玉散为主。

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