吕华运用开泄法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期经验

吕华认为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期以痰阻气壅、肺气不宣，久则脾肾气虚、虚气上逆为基本病机，善于运用开泄法，以升降散为基础方，配合健脾益肾，活血化瘀法，具有宣展肺气、通络祛瘀、畅达痰邪、通利三焦气机之功效，取得了较好的临床疗效。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其体征是气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。急性加重期是慢性阻塞性肺疾病的一种严重病症，病情持续快速进展，可危及患者生命，也可诱发多器官的功能性衰竭，如慢性肺心病等，进而影响患者预后。据调查显示，我国40岁以上人群COPD的发病率为8.2%，农村发病率高于城市，COPD是农村首位、城市第四位死因。目前西医对于COPD的治疗主要采用支气管扩张药物和抗过敏药物等，虽然能控制临床症状及并发症的发生，但不能有效阻止肺功能下降的趋势，整体疗效并不理想。本病属于中医学咳嗽、喘证、肺胀等范畴。吕华为第五批全国名老中医专家学术继承指导老师，从事肺病诊疗工作30余年，特别对咳嗽、哮喘、肺胀、肺心病有独到见解。现将吕老师运用开泄法治疗COPD急性加重期经验总结如下。

开泄法源于清代叶天士《温热论》中痰湿痞闷或湿邪偏盛等温病证候的治疗。治疗温热病多以轻清辛散之品，开泄法的用药以轻苦微辛、轻灵流动为主，与苦泄法不同，强调“邪郁未伸”，病邪郁结不深，病在气分。这是一种排除障碍、宣展气机、畅达外邪、给邪气以出路的临证思想，以达开泄豁痰、通络理气、肃肺止咳、平喘降逆之功效。同时，开泄法可升降气机、通行元气，从而达到纳气归肾之目的。

1  痰为致病之本

肺主通调水道，布散津液，因先天禀赋薄弱，肺气亏虚，肺司呼吸失常，或因久病肺气虚耗，肺气亏虚，则布津失职，津停为痰，痰气蕴阻。或由于脾气亏虚，土不生金，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，久病脾虚，运化失常，痰湿内生，上阻肺络，或痰湿中阻，上气不降，下元不通，不能纳气归肾。肝主疏泄，调畅气机，由于情志不畅，疏泄不及，肺络难以舒张，气机不能通降，气滞痰阻。或久病肾虚，肾不纳气，固藏不及，精微生痰。气血之化生，得源于心阳温煦，肺气宣化，久病痰阻肺络，肺气宣化不及，气血瘀滞，夹痰互阻，肾气收纳不及，虚火浮逆。感冒风寒、暑湿邪气，肺气失宣，风寒暑热兼夹痰瘀阻滞，气血阻塞，肺气不宣，久则肺气胀满，失于敛降，故发咳喘肺胀之症。本病的病理因素主要表现为寒痰、痰热、痰瘀等方面，其关键因素为痰。《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，可见咳喘之证涉及多个脏腑。吕主任认为急性加重期主要是外邪引动伏痰，肺气壅滞，宣泄不及，久则肾不纳气，虚气上逆。

2  开泄法治疗机制

吕老师指出COPD急性加重期的治疗重在开泄豁痰，以达到“开肺气、散痰邪，健脾气、升脾阳，疏肝气、畅三焦，纳肾气、降虚逆”之目的，从而发挥止咳平喘的功效。

2.1  开肺气、散痰邪  肺为清虚之脏，不受他邪，旧有宿痰，外感之邪，引动伏痰，导致肺气闭阻，宣泄失常。《医学心悟》曰：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之亦鸣”，不论风痰、寒痰、痰热或痰瘀，闭阻肺络，开泄法以开其肺气，恢复肺之宣肃功能，祛风除痰，开泄除湿，达热出表，通其肺络。肺主宣发肃降，主一身之治节，治肺不应，可通其腑气，以助肺金之肃降而利治节。《伤寒论·阳明病》载：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。肺与大肠相表里，通腑泻热之法可助肺气之肃降，肺肠同治，上宣下通，因势利导，通腑以开肺气、泄浊邪，腑气通则肺气复其治节之权，痰浊、痰热得以上下分消，共奏止咳平喘之功。

2.2  健脾气、升脾阳  脾主运化，久病脾胃亏虚，运化不及，精微不生而生痰湿，即“脾为生痰之源”，且“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈属肺”，可见肺与胃在生理上相互联系，在《素问·咳论》中载：“此皆聚于胃，关于肺”，说明咳嗽与肺、胃关系密切。陈士铎《石室秘录》中载：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。肺金之气得脾阳滋养，脾阳不足，则肺气虚损，治节无权，肺气郁闭。《脾胃论·脾胃盛衰论》有言：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也”，生动地叙述了脾肺母子相及，脾为肺母，脾失健运，则肺金受病。开泄之法以疏土德，健脾化痰，燥湿理气，升散脾阳，清阳得升，温暖大地，可宣化痰湿，通络祛邪。开土气，醒中宫，化脾津，生气血，以杜生痰之源。